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這一政策真來了,影響所有醫藥人

發布日期:2019-07-05 瀏覽次數:0

2019年6月,國家醫保局的政策感覺都是為疾病診斷相關分組(DRG)付費服務的。

早在2017年6月,國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險 支付方式改革的指導意見》,明確規定,重點推行“按病種付費”預 付制方式,對住院醫療服務分組付 費,即根據年齡、病癥、治療手段等因素將患者分組歸類,基金按組 別支付固定費用,超額留存、不足自補,通過“費用打包”方式激勵醫院控制醫療費用。

2019年6月5日,國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知,共有30個城市將試點疾病診斷相關分組(DRG)付費。

此外,不在30個名單內的深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各省(區、市)應用DRG的醫療機構作為觀察點單位。

DRG各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統一領導下,按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路,確保完成各階段的工作任務,確保2020年模擬運行,2021年啟動實際付費,也就是說試點將在2021年結束。

對于DRG的重點任務,有三點是和信息化建設有關,分別是:

一是健全DRG付費的信息系統。

各試點城市要在統一使用國家制定的疾病診斷、手術操作、藥品、醫用耗材和醫療服務項目編碼的基礎上,根據DRG付費的要求,完善醫保付費信息系統,處理好與試點醫療機構的數據接口,確保試點醫療機構與醫保支付系統的順暢對接。

二是制定用于醫保支付的DRG分組。

各試點城市要按照國家制定的DRG分組技術規范的要求,在核心DRG(A-DRG)的基礎上,根據當地實際,制定地方DRG分組體系和費率權重測算等技術標準,實現醫保支付使用的DRG分組框架全國基本統一。

三是統一DRG醫保信息采集。

各試點城市要按照國家試點工作組的要求和醫保信息采集標準,組織醫保經辦機構和醫療機構上報前三年基本數據。在模擬測試階段,按照國家統一的醫保信息采集標準采集醫療機構相關數據,并統一報送。

2019年6月27日,國家醫療保障局發布關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知,并公布《醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫療服務項目、醫用耗材四項信息業務編碼規則和方法》,也是按試點使用,先試點完善、再推廣普及的方式,穩妥推進各類醫療保障標準的貫徹實施。

前期重點開展醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材4項信息業務編碼標準的測試使用,及時總結經驗做法,為其余11項信息業務編碼標準的全面實施提供可行經驗和示范引領。

到2020年,在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上,逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業務編碼標準的落地使用。

“十四五”期間,形成全國醫療保障標準清單,啟動部分醫療保障標準的研究制定和試用完善。

時間表剛好和DRG相一致有木有?!

6月27日還發布了《關于開展醫保藥品、醫用耗材產品信息維護的通知》,主要針對國家藥品監督管理部門批準上市的藥品和各級藥品監督管理部門注冊、備案的單獨收費醫用耗材開展信息維護工作,還是屬于第一條的范疇。

試點疾病診斷相關分組(DRG)改革意味著過去按項目付費的年代將要迎來多元化付費方式的組合。

對于數量巨大的非特例醫療服務,醫保機構將會采用總額預付制,按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等全新模式支付醫保費用。

但是,這不意味著未來沒有按項目付費,對于一些費用較高的醫療服務特例,醫保機構依然會依照其開支項目逐項進行審查。

之所以要試點,畢竟按病種付費是舶來品,需要試點考證過哪些付費模式的組合適用于哪一類的醫藥服務,這或許還需要醫保機構和醫療機構PK過才能最終確定方案。

所謂的總額預付制,按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費看起來名字很復雜,本質上就是“打包價”。問題是根據現行的制度,無論打包價怎么訂,都受制于醫療服務價格和藥品價格。

理論上采取以按病種支付為主的醫保支付方式對住院費用進行核算與支付,即基金對住院藥房不單獨結算藥品費用,而是對參保人在住院治療過程中醫院提供的所有藥品、醫用耗材和醫療服務費用打包付費,從而鼓勵醫院在保障療效和參保人滿意度的前提下,通過簡化診斷流程、控制藥物過度使用(或強化仿制藥替代)、縮短住院天數達到控費目標。

但實際執行中,涉及到藥品價格難免就會有可能出現醫療機構按行政定價制所捆綁的按項目付費方式計算出更高的結算金額的“打包價”。

那么下一步,真的會進一步推動醫藥分開?

如果住院藥房按病種付費、門診和社會藥房按照藥品支付即按項目付費的分類支付模式,實現精準控費,將會進一步推動醫藥分開。

通過分類支付和分類結算,將引導公立醫院兩類藥房經營模式分化,從而為公立醫院門診藥房社會化奠定基礎。

一方面,由于住院藥房不再單獨結算藥費,因此住院藥房藥師將專業從事臨床藥學服務,與該病種主治醫師的團隊化配合更加密切,并獲得相應醫療服務報酬。

另一方面,對于門診藥房,將通過采購價與支付標準差額以及配方費獲得相應收入,門診藥房經營模式將與社會藥房趨同化,其藥師將對藥品的價格與可替代性更加關注和專業化。

按病種付費實施以后,預計將進一步限定住院藥房的藥品是手術類藥和住院常用藥。門診用藥是慢性藥為主。再加上分級診療等政策多管齊下,藥品的渠道變革將會隨著醫保支付的改革而發生翻天覆地的變化。

對于醫藥人而言,市場的需求只是回歸理性,渠道改變了,但是市場需求潛力依然存在,只要擁抱改變,大可不必談DRG色變。

來源:思齊俱樂部

作者:曹典君


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